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Name
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Vorname |
Geburtstag |
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| Adresse |
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Telefon |
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| 1. Mein Allgemeinbefinden ist: |
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| Intensität der Beschwerden |
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| 2. Meine Hauptbeschwerden sind: |
| a) |
| b) |
| c) |
| d) |
| 3. Ich habe Schmerzen: |
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| 4. Mein Schlafverhalten: |
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schlafe schlecht ein |
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werde nachts oft wach |
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fühle mich morgens müde und abgespannt |
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Stunden schlafe ich durchschnittlich nachts |
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| 5. Tagesmüdigkeit: |
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Ich fühle mich tagsüber müde und abgespannt |
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Ich schlafe am Tag oft ein |
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6. Bin oft schlecht gelaunt und leicht reizbar |
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7. Bin nervös, unruhig, kann nicht entspannen |
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8. Ich habe oft Angstgefühle |
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9. Bin oft mutlos, niedergeschlagen, antriebslos |
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10. Sehe mich ohne Hoffnung am toten Punkt |
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| 11. Meine Leistungsfähigkeit ist vermindert: |
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bei körperlichen Tätigkeiten des Alltags |
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bei geistigen Tätigkeiten |
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ich kann mich schlecht konzentrieren |
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| 12. Meine Merkfähigkeit (Gedächtnis) ist zurück gegangen bei: |
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Kurzzeitgedächtnis |
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Langzeitgedächtnis |
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| 13. Meine Muskelkraft scheint vermindert: |
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es scheint mir, dass meine Muskeln schwinden |
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| 14. Ich habe Probleme, mein Gewicht zu halten: |
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Ja |
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Nein |
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cm Körpergröße |
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kg Gewicht |
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15. Haut scheint trocken, häufiger Juckreiz |
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16. Meine Sehkraft hat nachgelassen |
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17. Mein Hörvermögen hat sich verschlechtert |
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| 18. Ich fühle mich ausgelastet: |
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nicht |
weitgehend |
voll |
| Berufstätigkeit |
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Familiäre Pflichten |
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Hobbies |
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| 19. Meine Hobbies: |
| a) |
| b) |
| c) |
| d) |
| 20. Meine Familiensituation: |
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Ja |
Nein |
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| habe Kinder |
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| Enkelkinder |
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| Personen zu pflegen |
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| Lebe allein |
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| 21. Zur Erhaltung meiner Beweglichkeit mache ich: |
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morgendl. Gymnastik; Minuten: |
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Gruppengymnastik; Wochenstd.: |
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| Zu meinem Muskulatur-Training: |
Wochenstd.: |
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mache ich nichts |
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mache Fitnesscenter Besuche |
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gehe regelmäßig Schwimmen |
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| Betreibe folgende Sportarten: |
Wochenstd.: |
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| Betreibe als sonstige Aktivitäten: |
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Radfahren |
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Spaziergänge |
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| 22. Meine Blutfettwerte: |
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bei mir wurden erhöhte Blutfette festgestellt |
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bei mir wurden normale Werte festgestellt |
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über meine Blutfette ist mir nichts bekannt |
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| 23. Mein Blutdruck: |
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über meinen Blutdruck ist mir nichts bekannt |
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es wurden mehrmals erhöhte Werte gemessen |
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mein Blutdruck ist normal |
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| 24. In meiner Familie ist Diabetes (Zuckerkrankheit) aufgetreten: |
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ist mir nicht bekannt |
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ja |
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bei meinen Eltern |
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bei meinen Großeltern |
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bei meinen Geschwistern |
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nein |
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| 25. Ich bin in ärztlicher Behandlung: |
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| 26. Ich nehme folgende Medikamente ein: |
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| 27. Ich lasse Krebsvorsorgeuntersuchungen vornehmen: |
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| 28. Ich rauche: |
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Ja |
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Nein |
| Ich habe früher geraucht: |
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Ja |
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Nein |
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Jahre hatte ich geraucht |
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| 29. Ich bin Berustätig: |
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Vollzeit |
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Teilzeit |
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nicht mehr berufstätig seit weniger als 2 Jahren |
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nicht mehr berufstätig seit mehr als 2 Jahren |
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